KARTA ROWEROWA
ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄ
Imię i nazwisko ucznia..........................................................................................
Data urodzenia............................................Klasa..................................................
Szkoła.................................................Miejscowość...............................................
Adres zamieszkania ucznia....................................................................................
|
|
|
Podpisy rodziców, nauczycieli lub innych uprawnionych osób |
Uwagi |
|
1 |
Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie obserwacji zachowań ucznia |
|
|
|
2 |
Zgoda rodziców lub opiekunów na wydanie karty rowerowej |
|
|
|
3 |
Wiadomo teoretyczne |
|
|
|
4 |
Obsługa techniczna roweru |
|
|
|
5 |
Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego |
|
|
|
6 |
Pomoc przedlekarska |
|
|
Kartę rowerową wydano w Szkole dnia.........................................................
DYREKTOR SZKOŁY
..........................................
pieczęć, podpis